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各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳 (局)、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：

為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神， 按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào))要求，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局決定在全國(guó)范圍開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作?，F(xiàn)將2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案。印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                                                                                                                                                                  國(guó)家醫(yī)保局         財(cái)政部

                                                                                                                                                                  國(guó)家衛(wèi)生健康委   國(guó)家中醫(yī)藥局

                                                                                                                                                                  2024年4月25日

2019年國(guó)家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制以來(lái)，5年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國(guó)范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級(jí)飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來(lái)已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。總體看，國(guó)家和省級(jí)飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。

從近年來(lái)飛行檢查情況看，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要有幾種情形：

一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題的36%；

二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占17%；

三是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%；

四是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，約占14%；

2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào))要求，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局在全國(guó)范圍開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查 (簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家飛行檢查)，制定本方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，加大醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題的查處和糾治力度，堅(jiān)決守好人民群眾 “看病錢(qián) ”“救命錢(qián) ”，國(guó)家飛行檢查堅(jiān)持以上查下，統(tǒng)籌全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量，通過(guò)“下查一級(jí)、各省交叉 ”機(jī)制，對(duì)省級(jí)和地市級(jí)開(kāi)展監(jiān)督檢查，著力破解 “熟人社會(huì)、同級(jí)監(jiān)管 ”難題；堅(jiān)持廣泛覆蓋，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有省 (自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，以下統(tǒng)稱(chēng)省)、各類(lèi)醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)?；鹗罩w量較大、醫(yī)療服務(wù)資源比較豐富的地區(qū)和機(jī)構(gòu) ；堅(jiān)持隨機(jī)抽查，隨機(jī)確定被檢城市和被檢機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)公平公正和警鐘長(zhǎng)鳴，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律、主動(dòng)規(guī)范；堅(jiān)持突出重點(diǎn)，聚焦群眾反映問(wèn)題比較強(qiáng)烈和醫(yī)?；鹗褂脝?wèn)題比較突出的領(lǐng)域，按照壓茬推進(jìn)、逐個(gè)解決的思路，分批分期推動(dòng)問(wèn)題逐個(gè)查深查透、逐步規(guī)范解決。

二、檢查對(duì)象

(一)被檢城市

每個(gè)省確定2個(gè)城市作為被檢城市：一是省會(huì)城市；二是在各省范圍內(nèi)隨機(jī)抽取另外1個(gè)地級(jí)市 (含副省級(jí)城市 )，直轄市直接作為被檢城市。

(二)被檢機(jī)構(gòu)

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。綜合評(píng)估醫(yī)保基金用量和區(qū)域醫(yī)療資源分布情況，確定列入國(guó)家飛行檢查抽查范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。飛行檢查組在每個(gè)被檢城市列入上述名單的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取或確定2—3家作為被檢機(jī)構(gòu)；直轄市作為被檢城市的，隨機(jī)抽取或確定4—5家作為被檢機(jī)構(gòu)。

2.定點(diǎn)零售藥店。原則上，從每個(gè)被檢城市醫(yī)?；鹩昧颗琶?的定點(diǎn)連鎖藥店中隨機(jī)抽取或確定1家作為被檢機(jī)構(gòu)。

(三)“回頭看 ”抽查

隨機(jī)抽取5個(gè)省進(jìn)行國(guó)家飛行檢查“回頭看”。飛行檢查組從上述省接受過(guò)2022年及以前年度國(guó)家飛行檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取1家進(jìn)行“回頭看”檢查。

(四)指定檢查

國(guó)家醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要或舉報(bào)線(xiàn)索、大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)等直接確定被檢城市、被檢機(jī)構(gòu)和 “回頭看 ”抽查機(jī)構(gòu)。

三、檢查內(nèi)容

重點(diǎn)檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實(shí)施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。

四、組織形式

采取“國(guó)家組織、各省交叉、屬地配合”模式開(kāi)展國(guó)家飛行檢查工作。

五、工作安排

(一)啟動(dòng)飛行檢查。印發(fā)關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知，制定檢查流程、數(shù)據(jù)提取指南、檢查技術(shù)指南，組織飛行檢查培訓(xùn)，完成參檢省和被檢省交叉配組，抽簽確定被檢城市和“回頭看”省。(2024年4月25日前完成)

(二)組織自查自糾。各省按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單，結(jié)合本地政策，組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，形成自查自糾情況報(bào)告，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。(2024年5月中上旬完成)

(三)提取校驗(yàn)數(shù)據(jù)。各省按照國(guó)家飛行檢查要求，提取被檢城市列入國(guó)家飛行檢查范圍的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)數(shù)據(jù)，完成試入庫(kù)、校驗(yàn)等工作并留存?zhèn)洳椤Ｊ〖?jí)醫(yī)保局對(duì)本省數(shù)據(jù)提取工作負(fù)責(zé)。(2024年5月中上旬完成)

(四)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。飛行檢查組赴被檢城市召開(kāi)國(guó)家飛行檢查啟動(dòng)會(huì)，組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)各組檢查情況、檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)籌，于現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，分批組織結(jié)果反饋，并向被檢城市醫(yī)保部門(mén)移交國(guó)家飛行檢查相關(guān)資料。(2024年9月底前完成)

(五)組織后續(xù)整改。各地按照法律法規(guī)、政策要求，做好國(guó)家飛行檢查移交問(wèn)題的后續(xù)核查、處理處罰和整改落實(shí)。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在收到國(guó)家飛行檢查結(jié)果反饋后的30個(gè)工作日內(nèi)向國(guó)家醫(yī)保局先行報(bào)送整改方案，案件處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送書(shū)面報(bào)告。(2024年12月底前完成 )

(六)完成工作總結(jié)。國(guó)家醫(yī)保局完成2024年國(guó)家飛行檢查工作情況總結(jié)。(2024年12月底前完成 )

關(guān)鍵詞：醫(yī)療設(shè)備進(jìn)口服務(wù)，醫(yī)療設(shè)備外貿(mào)代理

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